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Les planchers immacul茅s, les techniciens en blouse blanche et le mat茅riel 茅lectronique du laboratoire Botswana-Harvard HIV Reference situ茅 脿 Gaborone sont 脿 des ann茅es-lumi猫re des villages poussi茅reux et des baraques de mineurs surpeupl茅es qui sont en premi猫re ligne du combat d茅sesp茅r茅 que m猫ne le Botswana contre le virus du sida. Pourtant, combler l'茅cart entre les ressources de cette clinique moderne et les quelque 40 % de la population infect茅e par le virus mortel constitue pr茅cis茅ment l'objectif de ce pays qui entend offrir des soins complets 脿 toute sa population s茅ropositive. En janvier, le Botswana est devenu le premier pays 脿 distribuer 脿 tous ceux qui en ont besoin des antir茅troviraux et d'autres m茅dicaments, on茅reux mais efficaces, dans le cadre de son r茅gime de sant茅 publique.

Il s'agit d'une exp茅rience co没teuse et ambitieuse, que de nombreux experts de la sant茅 ont jug茅e irr茅alisable en Afrique. Pourtant, pour les quelque 330 000 adultes de ce pays qui sont s茅ropositifs, l'acc猫s aux antir茅troviraux et aux services de soins, de consultation et de suivi m茅dical est une question de vie ou de mort. Ce vaste territoire peu dens茅ment peupl茅 a les taux d'infection au VIH les plus 茅lev茅s du monde (voir tableau). L'an dernier seulement, environ 26 000 habitants -- sur une population totale de moins de 1,6 million -- sont morts de maladies li茅es au sida. "Nous sommes menac茅s d'extinction", a d茅clar茅 l'an dernier le Pr茅sident Festus Mogae 脿 la tribune de l'Assembl茅e g茅n茅rale. "Le nombre de victimes est effrayant. C'est une crise de tr猫s grande ampleur."

Mais ce n'est pas seulement la vie des habitants du Botswana qui est en jeu. Depuis des ann茅es, en effet, des experts de la sant茅, appuy茅s par de nombreux pays donateurs, organismes et la puissante industrie pharmaceutique, affirment que la pauvret茅 et le manque d'infrastructures emp锚chent de distribuer des m茅dicaments contre le sida 脿 l'ensemble des populations s茅ropositives des pays en d茅veloppement. Plut么t que de gaspiller de l'argent en tentant vainement de soigner ceux qui sont d茅j脿 malades, estiment-ils, il vaut mieux consacrer ces maigres ressources 脿 la pr茅vention de nouvelles infections gr芒ce aux programmes 茅ducatifs et de pr茅vention.

Les militants r茅torquent que les projets pilote ont montr茅 qu'il 茅tait possible de mettre en place des programmes de soins dans les pays en d茅veloppement, et que seule une strat茅gie alliant 脿 la fois soins et pr茅vention pourrait enrayer la propagation du virus. Beaucoup soulignent de surcro卯t que l'hostilit茅 aux programmes de soins 脿 grande 茅chelle rel猫ve plus de pr茅occupations mercantiles ayant trait aux droits d'exploitation des brevets que de doutes r茅els sur leur faisabilit茅.

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Epid茅mie du sida au Botswana, 2001

听Population

听1,6 million

听Population adulte (15-49 ans)

听762 000

Population adulte s茅ropositive

听 300 000

Pourcentage d'adultes s茅ropositifs

听38,8 %

听Femmes adultes s茅ropositives

听170 000

听Hommes adultes s茅ropositifs

听130 000

听Enfants s茅ropositifs (0-14 ans)

听28 000

听Adultes s茅ropositifs plus 芒g茅s (> 50 ans)

听2 000

听Nombre total de d茅c猫s (2001)

听26 000

听Orphelins du sida (0-14 ans)

听69 000

Esp茅rance de vie (1987)

听63 ans

Projection de l'esp茅rance de vie (2005)

听37 ans

Source : Afrique Relance ONU, d'apr猫s des donn茅es de l'ONUSIDA et de la Banque mondiale.

Le Botswana est le premier pays d'Afrique 脿 tenter une telle exp茅rience. En cas de r茅ussite, ceux qui pr茅conisent d'茅tendre les programmes de soins 脿 grande 茅chelle au reste du continent et aux autres r茅gions en d茅veloppement seront confort茅s dans leur position. En revanche, un 茅chec affaiblirait consid茅rablement les appels lanc茅s en faveur d'un plus grand acc猫s des populations pauvres aux traitements anti-sida. Bien que le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) affirme depuis longtemps que la lutte contre la pand茅mie passe 脿 la fois par les soins et par la pr茅vention, moins de 30 000 des quelque 29 millions d'Africains atteints du sida ont acc猫s aux m茅dicaments antir茅troviraux, qui ont permis de r茅duire sensiblement les taux de mortalit茅 dans les pays riches. (voir听"Sida : sombres perspectives pour l'Afrique").

Des progr猫s lents mais constants

De l'avis des experts, s'il est un pays d'Afrique subsaharienne capable de mettre en oeuvre un programme compos茅 脿 la fois de soins pr茅ventifs et de traitements anti-sida, c'est bien le Botswana. Contrairement 脿 beaucoup de ses voisins, en effet, ce pays a connu plusieurs d茅cennies de paix ininterrompue et une prosp茅rit茅 relative depuis son ind茅pendance en 1966. Son gouvernement est g茅n茅ralement consid茅r茅 comme l'un des plus efficaces et comp茅tents du continent, et le revenu moyen annuel de ses habitants, estim茅 脿 3 300 dollars, figure parmi les plus 茅lev茅s.

Pourtant les obstacles restent immenses. De nombreux Botswanais sont des travailleurs saisonniers, employ茅s la plupart du temps dans l'Afrique du Sud voisine, mais ayant une ferme et une famille dans leur pays. Les saisonniers sont particuli猫rement vuln茅rables aux risques d'infection car, une fois loin de chez eux, ils ont davantage tendance 脿 fr茅quenter des prostitu茅es et 脿 avoir d'autres partenaires sexuels occasionnels. Souvent infect茅s 脿 leur insu et peu d茅sireux de subir un test de d茅pistage ou de consulter un m茅decin en raison des pr茅jug茅s que suscite la maladie, ils sont consid茅r茅s comme des vecteurs importants de la transmission du virus.

De plus, ceux qui souhaitent consulter des services m茅dicaux ont du mal 脿 en trouver. En dehors du secteur priv茅, les patients s茅ropositifs sont orient茅s vers les deux seuls h么pitaux publics, l'un 脿 Gaborone, l'autre dans le nord, 脿 Francistown. Il y a bien deux autres h么pitaux r茅gionaux, plus petits, mais la plupart des soins de sant茅 publics sont dispens茅s dans des cliniques locales ne proposant que des services de base.

La National AIDS Coordinating Agency (NACA) s'est engag茅e officiellement dans le programme national de lutte contre le sida en janvier dernier. Le docteur Banu Khan, coordinatrice nationale de l'organisme, a pr茅cis茅 脿听Afrique Relance听que le gouvernement s'est fix茅 comme objectif d'offrir son traitement antir茅troviral 脿 19 000 malades dans la premi猫re ann茅e d'un programme de 27,5 millions de dollars. Ce programme pr茅voit de fournir 脿 tous les malades qui en ont besoin des m茅dicaments anti-sida, et ce toute leur vie durant. Le Minist猫re de la sant茅 a estim茅 que le co没t des m茅dicaments, des examens et des consultations s'茅l猫verait 脿 environ 600 dollars par an et par personne. Dans les cinq premi猫res ann茅es du programme, la Fondation Gates se propose de verser 50 millions de dollars pour aider le Botswana 脿 renforcer son syst猫me de soins de sant茅 primaires, alors que Merck, grande soci茅t茅 pharmaceutique am茅ricaine, fera don de m茅dicaments antir茅troviraux d'un m锚me montant. Le reste du budget, soit 100 millions de dollars, sera pris en charge par les pouvoirs publics.

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En cas de r茅ussite du programme de soins, ceux qui pr茅conisent d'茅tendre ces soins au reste de l'Afrique et aux autres r茅gions en d茅veloppement se trouveront confort茅s dans leur position.

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"Au mois de juin de cette ann茅e, nous avions un millier de personnes inscrites au programme", raconte le docteur Khan. "A pr茅sent, 500 d'entre elles suivent le traitement, alors que les autres passent des tests pour d茅terminer le traitement

qui leur convient le mieux". Le docteur Khan juge ces chiffres "d茅cevants" mais note toutefois un int茅r锚t croissant pour le programme. D'apr猫s la NACA, les patients volontaires repr茅sentent un "bon 茅chantillonnage" de personnes instruites et d'habitants des zones rurales plus pauvres, certains venant des r茅gions 茅loign茅es et arides du Kalahari dans l'ouest et le nord-ouest du pays.

D'apr猫s les premi猫res indications, la NACA a conclu que tr猫s peu de patients ont du mal 脿 s'adapter 脿 la complexit茅 des th茅rapeutiques antir茅trovirales. Les experts de la sant茅 se demandaient si des patients pauvres ou sans 茅ducation arriveraient 脿 suivre un programme strict de m茅dication 脿 vie. C'est donc l脿 un aspect important de l'initiative m茅dicale du Botswana. A l'instar des "Alcooliques anonymes", la NACA anime un "syst猫me d'entraide" qui encourage chaque participant 脿 former des liens privil茅gi茅s avec une autre personne, qui veille 脿 ce qu'il suive le traitement. A leur tour, ces participants incitent d'autres personnes estimant avoir besoin d'aide 脿 se faire conna卯tre.

Cibler les m猫res

La participation des femmes au programme constitue une priorit茅 absolue car elles repr茅sentent plus de la moiti茅 des adultes s茅ropositifs. Le docteur Khan souligne que la NACA est tr猫s pr茅occup茅e par la faible adh茅sion des m猫res 脿 un programme qui vise 脿 r茅duire la transmission du VIH de la m猫re 脿 l'enfant et 脿 maintenir les m猫res s茅ropositives en vie. Depuis le d茅marrage de ce projet-pilote, 2 000 femmes seulement ont suivi des traitements contre des maladies li茅es au sida. "Certes, nous n'avons ouvert des sites-pilote qu'il y a deux ans, mais le taux de participation des m猫res laisse malgr茅 tout 脿 d茅sirer. Il est faible et doit augmenter. Nous avons des probl猫mes ici, et celui de l'exclusion n'est pas le moindre", explique le docteur Khan. D'apr猫s les autorit茅s m茅dicales, le taux de participation des femmes enceintes n'est que de 11 脿 20 %.

"La condition des femmes par rapport 脿 celle des hommes est un autre probl猫me", poursuit-elle. De nombreuses femmes n'ont en effet pas la possibilit茅 de prendre des d茅cisions en mati猫re de sexualit茅 et subissent toute leur vie l'autorit茅 du mari, de la famille de celui-ci, ou d'autres parents. "Comment examiner une personne qui n'en a pas la permission ?", demande-t-elle.

"Ensuite, parmi celles qui participent au programme, certaines rentrent dans un village isol茅 avec du lait maternis茅 pour leurs nourrissons et sont consid茅r茅es avec m茅fiance parce qu'elles n'allaitent pas. Les m猫res se soucient aussi de savoir qui s'occupera de leurs nourrissons si elles meurent. Mais la th茅rapeutique antir茅trovirale est d茅sormais 脿 la disposition de ces m猫res et de leurs nourrissons, et j'esp猫re que la participation sera dor茅navant plus forte."

Le Botswana compte 脿 pr茅sent 16 centres de consultation et de tests de d茅pistage volontaires r茅serv茅s aux m猫res, un par district. Il s'agit de centres ind茅pendants o霉 les probl猫mes de sant茅 sont abord茅s dans le respect du secret m茅dical. "Par exemple, 脿 la fin de l'an dernier, nous avons organis茅 une conf茅rence pour personnes s茅ropositives, qui a attir茅 500 malades. Apr猫s, ils sont rentr茅s chez eux et ont form茅 des groupes de soutien pour lutter contre les pr茅jug茅s", continue le docteur Khan.

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Le nouveau programme de traitement se double d'une campagne d'information 脿 plus grande 茅chelle et plus directe, s'inspirant en partie de l'exemple de l'Ouganda.

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La coordinatrice affirme que la NACA a besoin de toute urgence de davantage de personnel qualifi茅. "Nous avons constat茅 que si une infirmi猫re qualifi茅e s'occupe de nombreux malades dans une clinique rurale, elle n'aura plus le temps d'accueillir un par un les patients s茅ropositifs. Nous essayons donc de cr茅er un r茅seau de conseillers non sp茅cialis茅s, par exemple de travailleurs sociaux. Pour cela, on n'a pas forc茅ment besoin d'infirmi猫res et nous pr茅voyons d'embaucher 500 conseillers. Nous esp茅rons aussi qu'ils contribueront 脿 r茅duire l'ostracisme dont sont victimes les personnes s茅ropositives."

Mme Khan ajoute que les personnes infect茅es, qu'elles soient issues des milieux urbains instruits ou des communaut茅s rurales, savent de plus en plus que les autorit茅s leur offrent un traitement gratuit 脿 vie. "Ces gens-l脿 participent volontairement au programme. Il n'y a pas de contrainte. On leur conseille de rester optimistes, on leur parle de pr茅vention, de l'importance de suivre le traitement m锚me s'ils se sentent mieux. Et, lorsqu'ils rentrent chez eux, ils r茅pandent ce message positif."

Une grave p茅nurie de personnel

La NACA emploie 脿 pr茅sent 10 m茅decins 脿 plein temps 脿 l'h么pital Princess Marina de Gaborone, et cinq dans chacun des autres h么pitaux. Dans toutes les r茅gions, les patients sont aussi examin茅s dans des centres de sant茅 plus petits, notamment dans des dispensaires mobiles. Cas unique pour un pays africain, souligne la NACA, pratiquement personne n'est 茅loign茅 de plus de huit kilom猫tres d'un dispensaire. M锚me dans les r茅gions les plus isol茅es du Kalahari, la plupart des habitants ne se trouvent qu'脿 une quinzaine de kilom猫tres d'un centre de sant茅. Ces centres 茅tablissent le traitement 脿 suivre, dirigent le malade vers un h么pital ou l'y conduisent en ambulance s'il y a lieu.

Mme Catherine Sozi, un docteur ougandais form茅 en Grande-Bretagne, qui travaille dans le bureau de l'ONUSIDA 脿 Pretoria (Afrique du Sud), estime que le Botswana est capable de maintenir son programme national de traitement 脿 vie contre le sida. "Le pays souffre en revanche d'une grave p茅nurie de m茅decins, d'infirmi猫res et de conseillers en sant茅", dit-elle, se r茅f茅rant 脿 une r茅cente 茅tude de l'ONUSIDA. "On n'a pas eu le temps de calculer le nombre d'agents de sant茅 suppl茅mentaires dont le programme a besoin, mais il est consid茅rable. En supposant qu'un m茅decin passe une heure avec chaque nouveau participant 脿 un tel programme, il faudra compter au moins 20 m茅decins 脿 plein temps rien que pour superviser 10 000 participants inscrits en trois mois."

La p茅nurie de m茅decins, de pharmaciens, d'infirmi猫res et de conseillers est aggrav茅e par le fait que plus de 90 % des m茅decins au Botswana sont des 茅trangers qui ne parlent pas le setswana. Les conseillers sont 茅galement recrut茅s 脿 l'茅tranger et ont besoin d'une p茅riode d'adaptation 脿 la culture locale. Beaucoup d'entre eux ne font qu'un bref s茅jour dans le pays, ce qui accentue le besoin de formation et de supervision constante pour garantir la qualit茅 des soins. On redoute aussi qu'une fois form茅es et dipl么m茅es, les infirmi猫res cherchent des emplois mieux r茅mun茅r茅s 脿 l'茅tranger.

Les autorit茅s ont entrepris de recruter 200 nouveaux m茅decins en provenance d'Afrique du Sud, de Cuba et d'autres pays, pour administrer le programme antir茅troviral. "En 茅change de la prise en charge de leurs frais de voyage et de logement, beaucoup travaillent b茅n茅volement", explique le docteur Khan. "Ils savent que le gouvernement est r茅solu 脿 lutter contre la maladie."

La p茅nurie de pharmaciens en dehors des principaux h么pitaux est un autre probl猫me. L'ONUSIDA a constat茅 que les rares pr茅parateurs en pharmacie que compte le pays sont charg茅s aussi de la gestion des stocks et de la distribution des m茅dicaments 脿 l'h么pital et dans les dispensaires environnants. "On doit les aider 脿 pr茅parer un traitement aussi d茅licat que le traitement antir茅troviral", dit le docteur Sozi. Parce que le Botswana devra d茅pendre pendant plusieurs ann茅es encore de professionnels de la sant茅 茅trangers, l'ONUSIDA recommande aux autorit茅s locales de leur offrir des programmes d'information sur la culture, la politique de la sant茅 et les coutumes locales. En outre, le personnel m茅dical actuel devrait 锚tre encourag茅 脿 suivre des cours intensifs sur le traitement antir茅troviral.

Le nouveau laboratoire Botswana-Harvard de l'h么pital Princess Marina se charge des examens m茅dicaux, du suivi et de la surveillance de la "peste botswanaise du sida", comme on l'appelle ici. Premier de ce type en Afrique, le laboratoire, avec un personnel de 50 personnes, est 茅quip茅 de s茅quenceurs g茅n茅tiques et de trieurs de cellules sanguines qui permettent aux chercheurs de suivre la propagation du VIH, surtout de la souche virale VIH-1C qui pr茅domine en Afrique.

Le laboratoire sera 茅galement appel茅 脿 mener des recherches sur la mise au point de nouveaux m茅dicaments, dont un vaccin anti-sida. "La souche virale au Botswana est manifestement diff茅rente de celles rencontr茅es en Occident", pr茅cise le docteur Max Essex, pr茅sident de l'Institut du sida de Harvard. "Personne ne peut dire si un vaccin contre le VIH-1B (en cours de mise au point), qui est la vari茅t茅 la plus r茅pandue en Europe et aux Etats-Unis, sera 茅galement efficace contre le VIH-1C." Des scientifiques de l'institut redoutent que des souches comme le VIH-1C se montrent encore plus r茅sistantes aux m茅dicaments si l'on ne surveille pas rigoureusement les participants au programme antir茅troviral. C'est pourquoi, le "r茅seau d'entraide", qui favorise le suivi du traitement, a la m锚me importance dans la lutte contre le sida que l'affectation de ressources suppl茅mentaires 脿 la formation de nouvelles 茅quipes m茅dicales.

Associer traitement et pr茅vention

Les autorit茅s botswanaises assortissent le nouveau programme de traitement m茅dical d'une campagne d'information 脿 plus grande 茅chelle et plus directe, s'inspirant en partie de l'exemple de l'Ouganda, qui a r茅ussi 脿 enrayer la propagation du VIH gr芒ce 脿 une campagne d'茅ducation de longue dur茅e. Le Pr茅sident Mogae est r茅solu 脿 faire conna卯tre le programme de traitement gratuit -- par le biais de campagnes radiophoniques et d'affichage, ou par le bouche 脿 oreille.

Les jeunes militants botswanais jouent un r么le cl茅 dans les programmes d'茅ducation et de pr茅vention du sida.

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Photo : 漏 ONUSIDA / G. Pirozzi

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M. Edmund Dladla, coordinateur national du Botswana Network of People Living With HIV/AIDS a salu茅 le r么le de premier plan du pr茅sident. "Toute personne en 芒ge de travailler, qui a un emploi et un certain niveau d'instruction en parle. Et tout le monde se pose des questions sur les effets du sida, pas seulement sur leurs proches, mais aussi sur le pays tout entier. Les gens ont peur."

"Pendant une dizaine d'ann茅es, observe-t-il, jusqu'脿 la fin des ann茅es 90, on niait tout, on mettait la crise sur le dos des 茅trangers. Apr猫s, lorsqu'on en a saisi l'ampleur, on a commenc茅 脿 agir. Aujourd'hui, je dirais que les autorit茅s sont tr猫s ouvertes, proactives et responsabilis茅es. Notre pays est le plus avanc茅 d'Afrique dans la lutte contre le sida, et, croyez-moi, je n'aurais pas dit 莽a il y a 脿 peine trois ans."

Participation des employeurs

Le secteur priv茅 du Botswana participe 茅galement 脿 l'effort. Il y a trois ans, des tests effectu茅s sur les 6 000 membres du personnel du principal employeur du pays, la soci茅t茅 d'exploitation des gisements diamantif猫res Debswana, ont r茅v茅l茅 qu'un bon tiers des employ茅s 芒g茅s de 24 脿 40 ans 茅taient s茅ropositifs. Avec un chiffre d'affaires annuel de l'ordre de 1,8 milliard de dollars, et une p茅nurie de personnel qualifi茅, la soci茅t茅 a d茅cid茅 de mettre sur pied son propre programme de lutte contre la maladie.

"On s'est rendu compte qu'il nous fallait agir tr猫s vite car les diamants sont la base de notre 茅conomie", explique Tsetsele Fantan, directrice du programme de l'entreprise. Debswana s'est engag茅 脿 fournir un traitement gratuit 脿 chaque employ茅 s茅ropositif et 脿 sa femme l茅gitime, alors que les autorit茅s prendraient en charge les autres partenaires et leurs enfants. Le gouvernement a 茅galement demand茅 aux principales banques, soci茅t茅s de transport et m锚me aux stations d'essence de proposer 脿 leur personnel de meilleurs soins de sant茅 et des services de consultation et de traitement du VIH.

Le laboratoire Botswana-Harvard est un autre exemple des partenariats entre secteurs public et priv茅 que le gouvernement cherche 脿 instaurer. Le gouvernement a allou茅 trois millions de dollars 脿 ce projet, auxquels viendront s'ajouter le financement des Fondations Gates et Merck, du fabricant de m茅dicaments Bristol-Myers Squibb, de l'Institut du sida de Harvard et d'autres organismes.

"Ce programme commun a pour objet de montrer les avantages d'une action globale et multisectorielle qui vise 脿 am茅liorer la qualit茅 des soins des personnes s茅ropositives dans un pays aux ressources limit茅es", explique le docteur Clement Chela, du Botswana Comprehensive HIV/AIDS Partnership. Le fait que la th茅rapeutique antir茅trovirale soit maintenant gratuitement mise 脿 la disposition de tous encourage les gens 脿 en b茅n茅ficier. "Le programme que nous avons mis en place ici peut fonctionner dans d'autres pays d'Afrique, et, avec un soutien financier ext茅rieur, il peut 锚tre maintenu dans la dur茅e", ajoute-t-il.