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Il y a dix ans, il n'y avait pas de traitement contre le VIH/sida. Un test positif de d茅pistage du VIH signifiait une mort certaine et imminente. Aujourd'hui, en revanche, les traitements 脿 base d'antir茅troviraux capables d'attaquer le virus 脿 l'origine du sida peuvent transformer une condamnation 脿 mort en une condition plus chronique, permettant aux patients de vivre plus longuement et en meilleure sant茅. Sur le plan technique, la th茅rapeutique antir茅trovirale est r茅alisable partout dans le monde, le prix des m茅dicaments ayant nettement baiss茅.

M锚me dans les r茅gions les plus d茅munies de l'Afrique, des possibilit茅s existent d茅j脿. A Khayelitsha, une municipalit茅 pauvre du Cap (Afrique du Sud), les autorit茅s locales ont lanc茅 en 1999 un programme de pr茅vention de la transmission du VIH de la m猫re 脿 l'enfant, en distribuant du Zidovudine, un antir茅troviral. Deux ans plus tard, ce programme a propos茅 un traitement antir茅troviral plus complet, face aux taux de mortalit茅 tr猫s 茅lev茅s parmi les patients. La plupart 茅taient tr猫s malades au moment d'entamer ce nouveau traitement, mais apr猫s six mois, leur num茅ration globulaire de CD4 T (cellules orchestrant la r茅ponse immunitaire du corps humain) avait nettement augment茅, et, au bout de neuf mois, 88 % des patients 茅taient encore vivants, avec peu d'effets secondaires graves.

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Obtention d'une ordonnance antir茅trovirale au Botswana.

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Photo : 漏Organisation mondiale de la sant茅听/ Eric Miller

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Des r茅sultats semblables ont 茅t茅 obtenus par un autre programme pilote, dans une petite clinique rurale li茅e 脿 l'h么pital de Masaka, dans le sud de l'Ouganda, et financ茅 par l'association am茅ricaine AIDS Healthcare Foundation. Sur les 53 patients d'origine, trois sont morts et trois pr茅sentent des effets secondaires mineurs. L'茅tat de sant茅 des autres s'est nettement am茅lior茅.

"Lorsque la mort guette", note un m茅decin sud-africain, les gens "n'ont aucun mal" 脿 suivre le traitement antir茅troviral. "Une ONG pourra l'administrer sans probl猫me 脿 des patients inform茅s et 茅duqu茅s des zones rurales", pr茅cise-t-il.

Ces r茅sultats prouvent que l'insuffisance des syst猫mes sanitaires du continent n'est pas un obstacle insurmontable 脿 la distribution d'antir茅troviraux, m锚me dans les zones rurales. Toutefois, les experts soulignent la n茅cessit茅 de renforcer les syst猫mes de soins de sant茅 avec une assistance financi猫re suppl茅mentaire des Etats et des donateurs.

Un d茅but modeste

Les programmes de traitement antir茅troviral n'en sont qu'脿 leurs d茅buts dans la plus grande partie de l'Afrique. Le Botswana offre de tels soins 脿 environ 7听500 personnes, le Nig茅ria 脿 15听000, l'Ouganda 脿 10听000, le Malawi 脿 3听000, le Cameroun 脿 6听000 et le S茅n茅gal 脿 1听500. La plupart des b茅n茅ficiaires vivent en ville, bien que certains pays, comme l'Ouganda et l'Afrique du Sud, s'efforcent de proposer aussi ce traitement en zone rurale.

Certains programmes fournissent les m茅dicaments gratuitement (comme au Botswana et au Ghana), mais la plupart sont subventionn茅s. Le Gouvernement zambien, par exemple, subventionne le traitement antir茅troviral de 10 000 personnes sur les 300 000 qui en ont besoin, 脿 raison de cinq dollars par mois environ. Le Gouvernement k茅nyan fournira d'ici 脿 2005 des antir茅troviraux gratuits 脿 140听000 personnes.

Quelques pays vont plus loin en construisant des usines de fabrication d'antir茅troviraux g茅n茅riques. En Zambie, deux soci茅t茅s pharmaceutiques internationales se sont associ茅es 脿 une entreprise locale pour produire des g茅n茅riques avant juin 2004. En Ouganda, une soci茅t茅 locale est en train d'ouvrir une usine capable de produire des antir茅troviraux avant la fin de 2004 pour les quelque 100听000 personnes qui seraient atteintes du VIH/sida. L'objectif est de commercialiser des r茅troviraux pour moins de 50 centimes par jour.

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Sur plus de quatre millions d'Africains ayant besoin d'antir茅troviraux, seuls 70听000 脿 100听000 en b茅n茅ficient. Avec la chute des prix des m茅dicaments, il est tout 脿 fait possible d'茅tendre ce traitement.

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Sur les plus de quatre millions d'Africains qui auraient besoin d'antir茅troviraux, seuls 70听000 脿 100听000 en b茅n茅ficient 脿 pr茅sent. Etant donn茅 la chute spectaculaire du prix des m茅dicaments et les r茅sultats encourageants des programmes en cours, certains sp茅cialistes de la sant茅 et du d茅veloppement en Afrique estiment qu'il est tout 脿 fait possible de distribuer 脿 grande 茅chelle les antir茅troviraux, d'acc茅l茅rer les efforts de pr茅vention contre le VIH et d'infl茅chir le cours de l'茅pid茅mie.

La situation serait sinon tr猫s pr茅occupante. "Si nous ne trouvons pas les moyens d'offrir ce traitement dans la dur茅e, les syst猫mes socio茅conomiques du continent risquent de s'effondrer", pr茅vient le professeur Desmond Cohen, ancien directeur charg茅 du VIH et de d茅veloppement au Programme des Nations Unies pour le d茅veloppement, qui aide actuellement certains pays 脿 茅tendre leurs programmes de traitement et de soins.

Reconnaissant l'urgence de la situation, l'Organisation mondiale de la sant茅 (OMS) a lanc茅 en 2003 l'Initiative "Traiter trois millions d'ici 脿 2005", qui entend offrir des antir茅troviraux et un acc猫s aux services sanitaires aff茅rents 脿 trois millions d'habitants de pays en d茅veloppement d'ici la fin 2005 (voir article :听"Grande campagne anti-sida").

Gagner du temps, all茅ger le fardeau

Faciliter l'acc猫s des Africains 脿 ces m茅dicaments n'est pas seulement une obligation morale, mais aussi une d茅cision judicieuse sur le plan 茅conomique. "Les antir茅troviraux permettent de gagner du temps, de sauver des ressources humaines, de conserver des m茅moires, des comp茅tences et de sauvegarder l'avenir", d茅clare 脿听Afrique Relance听Tony Barnett de la London School of Economics, qui travaille sur la question depuis 1988.

En prolongeant la vie, les antir茅troviraux att茅nuent sensiblement les effets 脿 court terme les plus graves de l'茅pid茅mie. Les personnes vivant avec le sida demeureront productives plus longtemps, et seront 脿 m锚me de subvenir aux besoins de leurs familles en mati猫re d'alimentation, de logement, d'茅ducation, de soins de sant茅 et d'int茅gration sociale.

Il y aura 茅galement moins d'orphelins et d'enfants vuln茅rables, probl猫me croissant en Afrique. A ce jour, 12 millions d'enfants ont perdu un ou leurs deux parents 脿 cause de l'茅pid茅mie. Dans des r茅gions du Zimbabwe et de la Zambie, des familles d'accueil se sont appauvries au point de ne plus pouvoir recueillir d'orphelins. Les antir茅troviraux permettent donc d'all茅ger en partie les pressions qui s'exercent sur les structures d'accueil socio-茅conomiques traditionnelles de l'Afrique.

L'acc猫s au traitement permettra 茅galement de freiner la d茅gradation des institutions officielles et non-officielles, en particulier les perturbations des services essentiels comme les soins de sant茅, l'茅ducation et le d茅veloppement agricole, provoqu茅es par le nombre 茅lev茅 de maladies et de d茅c猫s parmi le personnel. Partout sur le continent, des minist猫res de l'agriculture et d'autres institutions rurales perdent leurs personnels et peinent 脿 s'attaquer aux graves probl猫mes de s茅curit茅 alimentaire et de d茅veloppement rural.

Ceux qui travaillent avec les personnes vivant avec le sida reconnaissent que le traitement n'a pas seulement pour but d'am茅liorer la sant茅 des individus, mais aussi d'assurer la survie et la prosp茅rit茅 socio茅conomique des m茅nages et de communaut茅s enti猫res. A Mbabane (Swaziland), lors d'une r茅union organis茅e en ao没t 2003 par la Swaziland AIDS Support Organization, les participants ont relev茅 que l'茅pid茅mie touchait toutes les familles du pays, urbaines ou rurales, riches ou pauvres. Deux membres fondateurs du Network of Zambian People Living with HIV/AIDS 脿 Lusaka sont du m锚me avis. L'acc猫s aux antir茅troviraux, ont-ils affirm茅, devait 锚tre la principale priorit茅, pas seulement pour les personnes atteintes du sida, mais aussi pour leurs familles et leurs pays, compte tenu des taux 茅lev茅s de morbidit茅 et de mortalit茅 enregistr茅s parmi les jeunes adultes de la plus grande partie de l'Afrique orientale et australe et de certaines r茅gions de l'Afrique centrale et occidentale.

Co没ts et b茅n茅fices

Certains 茅conomistes affirment depuis longtemps que la vulgarisation des traitements antir茅troviraux ne constitue pas un investissement judicieux des faibles ressources africaines et que d'autres utilisations de ces fonds seraient plus b茅n茅fiques sur le plan social. Cet avis repose sur le calcul souvent simpliste des co没ts des antir茅troviraux et des services aff茅rents.

Cette m茅thode ignore certains b茅n茅fices "cach茅s" du traitement. Par exemple, la prise en charge des patients recevant des antir茅troviraux pourrait 锚tre moins on茅reuse 脿 la longue que celle des patients n'en recevant pas. Souvent ces derniers souffrent d'infections opportunistes, qui sont difficiles 脿 d茅pister et 脿 traiter, et qui entra卯nent des hospitalisations r茅p茅t茅es. Les patients recevant des antir茅troviraux voient au contraire leur 茅tat de sant茅 s'am茅liorer spectaculairement. Comme le fait valoir un m茅decin au Botswana, "le temps consacr茅 脿 soigner un patient en salle d'urgence pourrait servir 脿 traiter 5 脿 10 patients qui ne sont pas aussi malades".

Les frais d'achat des antir茅troviraux seront donc en grande partie compens茅s par la diminution du nombre d'hospitalisations et du temps de travail du personnel soignant, comme le prouve l'exemple du Br茅sil. Ce sera aussi probablement le cas dans certaines r茅gions de l'Afrique australe. L'Afrique du Sud, par exemple, consacre 脿 pr茅sent environ 400 millions de dollars aux soins et traitements des personnes atteintes du sida, selon une 茅tude de 2003 men茅e par l'Universit茅 du Cap et par M茅decins sans Fronti猫res.

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En Afrique du Sud, en Ouganda et dans d'autres pays africains, le lancement des programmes de soins antir茅troviraux devrait contribuer 脿 faire rena卯tre l'espoir en l'avenir, pourvu que des mesures rapides et d茅cisives soient prises.

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Il faudra aussi tenir compte des co没ts 茅conomiques 脿 long terme, dont le recul du taux de croissance 茅conomique de 0,3 % 脿 1,5 % par an, d没 脿 la perte de production, la hausse des frais de sant茅 et d'autres facteurs. Bien que difficiles 脿 茅tablir, il y a aussi des co没ts 脿 plus long terme li茅s 脿 la reproduction sociale, 脿 l'affaiblissement des institutions et aux pertes du savoir et des comp茅tences traditionnels des populations pauvres.

Incitation au d茅pistage

Les antir茅troviraux s'av猫rent 茅galement 锚tre un facteur efficace de pr茅vention du VIH. Jusqu'脿 r茅cemment, on entendait fr茅quemment dire en Afrique : pourquoi passer des tests de VIH si le traitement n'est pas disponible ? Une 茅tude de 2003 men茅e par M茅decins sans Fronti猫res et par l'OMS sur les effets des antir茅troviraux dans la municipalit茅 sud-africaine de Khayelitsha indique qu'ils encouragent la pr茅vention car ils :

-- incitent les gens 脿 vouloir conna卯tre leur s茅rologie -- sans possibilit茅 de traitement, savoir que l'on est s茅ropositif ne d茅bouche que sur l'exclusion sociale

-- encouragent la transparence et r茅duisent l'ostracisme, le VIH n'茅tant plus consid茅r茅 comme une sentence de mort

-- pr茅servent les familles et leur stabilit茅 茅conomique, en offrant une protection aux personnes les plus vuln茅rables (femmes et enfants) et en r茅duisant au maximum le nombre de personnes expos茅es.

"La pr茅vention et les soins sont des priorit茅s compl茅mentaires, et non pas concurrentes", affirme le Dr Peter Piot, Directeur ex茅cutif du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). "La pr茅vention pr茅serve l'avenir. Le traitement sauve des vies et 茅conomise de l'argent dans l'imm茅diat." Et en contribuant 脿 acc茅l茅rer les efforts de pr茅vention, le traitement repr茅sente aussi un investissement pour l'avenir.

Au-del脿 du secteur de la sant茅

Jusqu'ici, la distribution 脿 plus grande 茅chelle des antir茅troviraux a eu le soutien actif du secteur de la sant茅 et a surtout 茅t茅 men茅e en zone urbaine. Mais offrir ce type de soins 脿 tous ceux qui en ont besoin, ou au moins 脿 trois millions de personnes d'ici 脿 2005, dans les zones urbaines comme rurales -- comme le souhaite l'OMS -- est une t芒che d'une ampleur telle qu'elle ne peut 锚tre men茅e 脿 bien par les seuls services de sant茅 africains. L'administration de ces traitements se heurte 脿 des obstacles d'ordre socio茅conomique et socioculturel, comme la condition inf茅rieure des femmes, la pauvret茅, l'ins茅curit茅 alimentaire et l'ostracisme li茅 au VIH/sida, qui dissuadent de nombreuses personnes de se faire soigner.

Il faut consid茅rer la question de l'acc猫s aux m茅dicaments antir茅troviraux pas seulement sous un angle m茅dical, mais aussi comme une priorit茅 multisectorielle de d茅veloppement qui concerne tous les secteurs, l'agriculture et le d茅veloppement rural, l'industrie et l'茅ducation. Cela se produira lorsque tous les responsables des secteurs autres que la sant茅 uniront leurs efforts pour favoriser l'acc猫s aux antir茅troviraux, pas seulement pour des raisons m茅dicales, mais aussi pour att茅nuer au maximum les effets de l'茅pid茅mie dans leurs domaines respectifs. Le succ猫s qu'a obtenu le Botswana en associant l'action de divers minist猫res et institutions pour pr茅venir le VIH au niveau d茅partemental a valeur de mod猫le aussi pour les antir茅troviraux.

Face aux cons茅quences d茅sastreuses du sida sur la productivit茅 des communaut茅s rurales, une solution a consist茅 脿 promouvoir des techniques agricoles et domestiques utilisant peu de main-d'oeuvre, comme les cultures mixtes pour diminuer le temps de d茅sherbage, des charrues plus l茅g猫res pour les jeunes, les femmes et les personnes 芒g茅es, et emploi de fourneaux utilisant peu de combustibles. Toutefois, ces techniques ne facilitent pas en elles-m锚mes la t芒che des jeunes malades chroniques dont la premi猫re pr茅occupation est de s'occuper des membres malades de leurs familles, de leur propre 茅tat de sant茅 et de se faire soigner contre les infections opportunistes.

Dans ces conditions, affirme le professeur Barnett, "le traitement antir茅troviral permettra d'茅conomiser de la main-d'oeuvre". Gr芒ce aux antir茅troviraux, la sant茅 des membres de la famille s'am茅liorera suffisamment pour leur permettre d'adopter ces nouvelles technologies. Plus g茅n茅ralement, le rendement des activit茅s de base des programmes agricoles pourra 锚tre renforc茅 par l'association de techniques peu consommatrices de main-d'oeuvre et d'autres services agricoles aux soins de sant茅 et antir茅troviraux dans le cadre de partenariats avec les syst猫mes de sant茅 publics et les associations communautaires.

Les antir茅troviraux peuvent 锚tre 茅galement associ茅s aux mesures cibl茅es de s茅curit茅 alimentaire et de nutrition. Certaines institutions, comme le Programme alimentaire mondial (PAM), se sont d茅j脿 engag茅es dans cette voie. "Le PAM est actif dans ce domaine parce que antir茅troviraux et alimentation nutritive vont de pair", explique 脿听Afrique Relance听Robin Jackson, responsable de la section VIH/sida du PAM. "Les personnes vivant avec le VIH/sida qui re莽oivent des antir茅troviraux doivent pouvoir se nourrir normalement si l'on veut que le traitement donne des r茅sultats."

Le PAM distribue une aide alimentaire aux patients tuberculeux, dont le tiers est s茅ropositif. Une alimentation normale les aide 脿 suivre et compl茅ter leur traitement. Le PAM participe aussi aux programmes de pr茅vention de la transmission de la m猫re 脿 l'enfant et distribue des rations alimentaires aux orphelins des 茅coles.

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Mozambique : cette adolescente de 18 ans est responsable de sa famille apr猫s la mort de ses parents victimes du sida.

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Photo : 漏AFP / Getty Images / Alexander Joe

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Il est 茅galement possible de renforcer les syst猫mes de soins sanitaires de base en zone rurale et dans les communaut茅s urbaines pauvres par la constitution de partenariats avec des ONG sp茅cialis茅es qui offrent des antir茅troviraux. Le succ猫s du programme de Khayelitsha a ainsi 茅t茅 attribu茅 en grande partie 脿 l'engagement communautaire (pour s茅lectionner les patients recevant des antir茅troviraux), 脿 la responsabilisation des patients par rapport 脿 ces soins et au r茅tablissement de l'espoir dans une communaut茅 d茅cim茅e par le VIH /sida.

"Le mod猫le de Khayelitsha est important car il r茅ussit 脿 fournir des antir茅troviraux en partenariat avec la communaut茅", note le professeur Cohen. "Cette m茅thode pourrait 锚tre utilis茅e avec les populations des zones rurales et pour intensifier les moyens de lutte contre les facteurs structurels contribuant 脿 l'infection 脿 VIH, comme la pauvret茅 et l'ins茅curit茅 alimentaire."

Les antir茅troviraux ne sont pas la solution 脿 la crise du sida. Selon M. Jackson du PAM, m锚me si les trois millions de personnes vis茅es 茅taient soign茅es, "15 autres millions de leurs proches ou des personnes qui leur sont 脿 charge ainsi que ceux ne recevant pas de traitement continueraient 脿 souffrir des r茅percussions de l'茅pid茅mie. Ces personnes ne doivent pas 锚tre oubli茅es", lance-t-il.

L'exp茅rience indique 脿 ce stade que les antir茅troviraux font partie int茅grante de la solution, au m锚me titre que la pr茅vention, les soins, l'att茅nuation des effets nocifs de l'茅pid茅mie et, sur le plan m茅dical, la mise au point de vaccins et autres rem猫des. Les antir茅troviraux permettront de prolonger la vie de ceux qui vivent avec le VIH/sida, d'att茅nuer les souffrances, d'茅conomiser de l'argent et de prot茅ger les g茅n茅rations futures par une pr茅vention renforc茅e.

A l'heure o霉 de nombreux jeunes Africains des zones rurales se demandent pourquoi cultiver la terre s'ils vont mourir bient么t, il est difficile d'esp茅rer. Mais en Afrique du Sud, en Ouganda et dans d'autres pays africains qui ont lanc茅 des programmes de traitement, les antir茅troviraux font rena卯tre l'espoir -- pour peu que des mesures rapides et d茅cisives soient prises. L'inaction et les retards risqueraient d'entra卯ner les soci茅t茅s africaines dans une spirale infernale dont elles pourraient ne plus se remettre.