Юбилеи
Юбилей — это хорошая возможность подвести итоги. Пятидесятая годовщина принятия двух пактов, призванных обеспечить осуществление Всеобщей декларации прав человека, — Международного пакта о гражданских и политических правах (МПГПП) и Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (МПЭСКП) — именно такая возможность. Оба этих документа были приняты Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в 1966 году. Всеобщая декларация была лишь выражением чаяний — коллективным заявлением о намерении построить более совершенный мир на земле, пережившей разрушительные ?варварские акты, которые возмущают совесть человечества?1; Пакты же должны были стать инструментами для практического осуществления тех прав, которые в них закреплены.
Именно масштабом этой реформаторской задачи объясняется большой промежуток времени, прошедший между принятием Декларации и Пактов: потребовалось 18 лет, чтобы добиться необходимого консенсуса и разработать правовую основу, отвечающую специфике сложившегося биполярного мира. Вместо единого документа, повторяющего структуру Декларации, для ее осуществления необходимо было создать два отдельных документа, отражающих раскол мира на либерально-капиталистический блок, главными для которого были гражданские и политические права, и социалистический блок, для которого приоритетной была реализация социальных и экономических прав. Основа для осуществления Декларации развивалась по этим двум направлениям неравномерно: гораздо больше ресурсов было вложено в развитие потенциала для осуществления гражданских и политических, нежели социальных и экономических прав.
Международные договоры и права
Для того чтобы выработать эффективные стратегии осуществления, которые могли бы обеспечить более полное соблюдение государствами-участниками положений Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, потребовалось несколько десятилетий. Вопрос о том, насколько ратификация Пакта (или любого другого документа в области прав человека) влияет на ситуацию с осуществлением прав в стране, остается спорным. Некоторые считают, что государства ратифицируют конвенции о правах человека только для того, чтобы получить одобрение других государств; в качестве доказательства сторонники этой версии приводят многочисленные случаи нарушения государствами-участниками своих обязательств в области прав человека. Другие утверждают, что государства ратифицируют договоры в области прав человека при переходе от авторитарной формы правления к демократической, чтобы закрепить обязательства по соблюдению прав человека и предотвратить откат к старому строю; в качестве примера приводится быстрая ратификация соответствующих договоров Южной Африкой и бывшими социалистическими странами Восточной Европы.
В недавно опубликованной работе Бет А. Симмонс, где предпринимается систематическое эмпирическое исследование влияния ратификации договоров в области прав человека на последующее поведение государств, представлена более сложная и детализированная картина. Автор делает вывод о том, что в некоторых случаях — но не во всех — между ратификацией договоров и более полным осуществлением прав человека существует четкая корреляция. Например, Конвенция о правах ребенка — самый быстро и широко ратифицированный международный договор Организации Объединенных Наций в области прав человека — устанавливает обязательства государств в отношении призыва детей на службу в вооруженные силы и содействия здоровому развитию детей: первое запрещается, а второе предписывается. Насколько эффективной оказалась Конвенция? Согласно указанному исследованию, ее ратификация имела статистически значимое влияние на число детей, вербуемых в качестве солдат, но не повлияла на число вакцинаций против кори2. Таким образом, нельзя считать, что ратификация договора сама по себе обеспечивает более полное соблюдение прав; ее успешность в этом отношении зависит от используемых стратегий осуществления и сложного комплекса других взаимосвязанных факторов.
Право на здоровье
Право на здоровье —?одно из основных социальных и экономических прав. Статья 12 МПЭСКП гласит: ?Участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья?.
Следует сделать несколько предварительных замечаний. Во-первых, как и в большинстве других обязательств в области прав человека, данное право применяется ко всем людям, независимо от их правового или любого иного статуса. Нелегальные мигранты, заключенные и бездомные также подпадают под действие этого обязательства. Во-вторых, как и другие социальные и экономические права, право на здоровье реализуется постепенно. Ратифицировавшие Пакт государства должны ?принять меры? ?всеми надлежащими способами, включая, в частности, принятие законодательных мер?, чтобы постепенно обеспечить данное право во всех его многочисленных аспектах ?в?максимальных пределах имеющихся ресурсов?3.
Использованные формулировки достаточно сложны и допускают определенную широту толкования. Как минимум — они требуют от государств-участников отслеживать ход реализации их политики и принимать меры к совершенствованию оказываемых услуг4. При составлении МПЭСКП был учтен тот факт, что для осуществления социальных и культурных прав могут потребоваться сложные и тщательно продуманные системы, обеспеченные квалифицированным персоналом; обширная инфраструктура; в случае права на здоровье — специализированная продукция, включая лекарственные препараты; а также механизмы оперативной деятельности и расследования. Для создания таких систем мало законодательной инициативы: требуется деятельное участие всех заинтересованных сторон, надлежащий опыт и знания, проведение необходимых исследований и выделение средств. Соответственно, основное обязательство заключается в постепенном улучшении услуг, предоставляемых в указанных областях, расширении их охвата, повышении их качества и усилении их результата пропорционально финансовым и техническим возможностям государства. В случае права на здоровье в МПЭСКП предписывается охрана как физического, так и психического здоровья, а также указываются различные области, имеющие первостепенное значение, такие как здоровое развитие новорожденного и ребенка, меры общественного здравоохранения по улучшению санитарного состояния окружающей среды и предупреждению ?эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней?. В настоящей статье речь пойдет о фактических данных, касающихся осуществления права на здоровье для одной из наиболее уязвимых целевых групп населения — детей; под детьми будут пониматься все люди младше 18 лет5.
Прогресс
Смертность детей в возрасте до пяти лет
В осуществлении права на здоровье для маленьких детей достигнут колоссальный прогресс. Согласно докладу Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) ?State of the World’s Children 2016??(?Положение детей в мире, 2016 год?), ?в мире достигнут колоссальный прогресс в деле сокращения детской смертности, охвата детей школьным образованием и избавления от нищеты миллионов детей. Многие меры, лежащие в основе этого прогресса (например, по обеспечению вакцинами, солями для пероральной регидратации и улучшению рациона питания), оказались практичными и рентабельными?6.?Один из наиболее существенных результатов связан с сокращением смертности детей в возрасте до пяти лет. Этот показатель не только снизился на 53?процента с 1990 года7,?но и снижался с 2000 по 2015?год более чем в два раза быстрее, нежели в 1990-е. С 2000 по 2015?год в каждом регионе мира был отмечен значительный прогресс в обеспечении выживания детей8. Некоторые из беднейших стран добились выдающихся результатов: 24 страны с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего выполнили задачу сократить на две трети за период 1990—2015 годов смертность среди детей в возрасте до пяти лет, поставленную в рамках целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия (ЦРДТ)9.
Иммунизация
Значительных улучшений удалось также добиться в обеспечении детей регулярной вакцинацией против смертельно опасных заболеваний. ЮНИСЕФ сообщает, что ?в 2015 году 86% детей в мире получили необходимые три дозы вакцины против дифтерии-столбняка-коклюша (DTP3) — с 2010 года этот показатель удерживается на уровне выше 85%. В результате число детей, не получающих в регулярном порядке жизненно важных вакцин, по оценкам, снизилось с 33,8 миллиона в 2000 году до 19,4 миллиона?10.
Малярия
Малярия остается угрозой для жизни и здоровья детей во многих регионах мира. ?На детей в возрасте до пяти лет по-прежнему приходится 78% смертей в мире от малярии, или 456 тыс. смертей в год. Это означает, что от малярии каждый день умирают более 1200 детей, или около 50 детей каждый час?11.?Вместе с тем наблюдается огромный прогресс. Смертность детей от малярии с 2000 года снизилась на 40 процентов, а с 2001 по 2013 год благодаря повышению доступности профилактики, диагностики и лечения малярии было спасено 4,3 миллиона жизней12.
Серьезные трудности сохраняются
Последствия и распространение предотвратимых неинфекционных заболеваний отражают социальное и экономическое неравенство
Несмотря на воодушевляющие показатели, приведенные выше, миллионы детей во всем мире по-прежнему лишены надежных средств реализовать свое право на здоровье; в этом вопросе сохраняется большое неравенство. ?По оценкам, в 2015 году 5,9 миллиона детей умерли в возрасте до пяти лет в основном вследствие болезней, профилактика и лечение которых не связаны с трудностями и высокими затратами?13.?ЮНИСЕФ полагает, что каждый год миллион детей в возрасте от 0 до 14 лет заболевает туберкулезом. Более 67?миллионов детей заражены, и их инфекция может перейти в активную стадию в любой момент14.
Неонатальная смертность
Еще одна тревожная тенденция — это рост доли смертей в возрасте до пяти лет, которая приходится на неонатальный период. В 2015 году неонатальная смертность (т.?е. количество смертей в первые 28 дней жизни) ?составила 45 процентов от общего числа смертей, что на 5?процентов больше, чем в 2000 году?15.
Антропогенные угрозы здоровью детей
Прогрессу в области глобального здравоохранения препятствует растущее число угроз для здоровья, возникающих вследствие предотвратимого поведения человека; особенно страдают наиболее уязвимые категории населения, такие как дети. По прогнозам ЮНИСЕФ, ?в период до 2030 года в результате изменения климата ежегодно будет происходить примерно 250 тыс. дополнительных смертей от недостаточного питания, малярии, диареи и теплового стресса?16.
Как ярко показали разрушительные последствия продолжающихся конфликтов в нескольких районах, война и связанное с ней насилие представляют серьезную угрозу для осуществления права на здоровье затронутого ими населения, особенно наиболее уязвимых групп. Согласно оценкам ЮНИСЕФ, наносимый системам здравоохранения ущерб угрожает жизням детей в затронутых конфликтом странах. Например, до начала текущего конфликта в Сирийской Арабской Республике эта страна добивалась внушительных успехов в сокращении смертности детей в возрасте до пяти лет. В 2015 году Межучрежденческая группа по оценке уровней детской смертности отметила, что с 1990 года смертность детей в возрасте до пяти лет в Сирии снизилась: с 37 до 13 смертей на 1000 живорождений. Однако с 2012 года по причинам, связанным с кризисом, наблюдается дополнительно один-два случая смерти на 1000 живорождений17.
Подростки и право на здоровье
Одной из самых больших проблем, связанных с осуществлением права детей на здоровье, является значительный контраст между достижениями в области охраны здоровья маленьких детей и неспособностью защитить здоровье подростков. Параллельно со снижением детской смертности происходит рост смертности среди подростков, что в ряде стран нивелирует результаты, достигнутые за счет улучшения охраны здоровья детей в первые десять лет жизни. Эта тревожная ситуация, требующая неотложных мер, обусловлена несколькими факторами.
ВИЧ и СПИД
Один из наиболее значимых факторов подростковой заболеваемости и смертности — неконтролируемое распространение ВИЧ/СПИДа среди молодежи. В 2014 году ВОЗ назвала СПИД ведущей причиной смерти подростков (10—19 лет) в Африке и второй по частоте причиной смерти подростков во всем мире18.?Наблюдаемый уровень смертности крайне высок, особенно учитывая быстрое снижение числа смертей, вызванных СПИДом, среди других групп населения. Подростки в возрасте 15—19 лет по-прежнему не охвачены этой позитивной тенденцией. Согласно оценке Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), в 2015 году СПИДом каждый час заражались 29 подростков. За тот год ВИЧ заразилось около 250?тыс. (180—340 тыс.) подростков, причем 65 процентов из них — девочки19.
Одна из причин столь тяжелого положения — несовершенство глобальной политики здравоохранения. ?Глобальные усилия, призванные положить конец эпидемии ВИЧ-инфекции, до последнего времени по большей мере не охватывали девочек-подростков. В 2013 году две трети из 250 000 новых случаев инфицирования ВИЧ среди подростков в возрасте от 15 до 19 лет приходились на девочек?20. Другие факторы связаны с тем, что борьба с ВИЧ-инфекцией представляет собой сложную задачу и не исчерпывается распространением презервативов. Эксперты в области охраны здоровья давно признают, что изменение поведения, особенно в такой интимной области, как гендерные нормы и сексуальные отношения, — это зыбкая и труднодостижимая цель. Многочисленные неудачи в данной сфере вписаны в историю. Причина этого — отсутствие инвестиций в надежные меры по обеспечению сексуальных и репродуктивных прав; усилий по разработке и оказанию услуг в области здравоохранения, подходящих для молодежи; гарантий конфиденциальности и отсутствия стигматизации для тех, кто обращается за помощью; а также комплексного полового просвещения, вакцинации против вируса папилломы человека и соответствующих консультаций для жертв гендерного насилия.
Ранний брак и беременность
Вред раннего вступления в брак для здоровья девочек-подростков уже давно признается неопровержимым фактом. Однако при этом отмечается лишь незначительный прогресс в снижении распространенности ранних браков в бедных или затронутых конфликтом общинах; особенно тяжелая ситуация отмечается в развивающихся странах. В докладе 2012 года, посвященном ранним бракам, Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения указывает, что вероятность вступления девочки в брак до того, как ей исполнится 15?лет, равна 1 к 921.?Если девочка выходит замуж, она сталкивается с чрезвычайно высокой вероятностью принуждения к половому акту и раннего деторождения, а также с повышенным риском заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и физического и эмоционального надругательства22.
Одно из самых пагубных последствий раннего брака — это ранняя беременность,?которая опасна как для матери, так и для ребенка. К счастью, за последние 50 лет были достигнуты некоторые успехи в снижении числа беременностей в подростковом возрасте. В отчете ?Girlhood, Not Motherhood: Preventing Adolescent Pregnancy? (?Девочки, а не матери: предотвращение подростковой беременности?) Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения отмечает, что в беднейших регионах мира ?частота родов в возрасте 15—19 лет в 1950—1955 годах в среднем составляла 170 случаев на 1000 девочек...; к 2010 году этот показатель снизился до 106. Но 106 случаев на 1000 девочек — это по-прежнему в четыре раза больше, чем в регионах мира с высоким уровнем дохода?23.
Психическое здоровье
Одна из самых насущных неудовлетворенных потребностей в области здоровья детей — это лечение психических расстройств среди подростков, особенно девочек. В 2016 году ЮНФПА сообщил о том, что самоубийство является второй по значимости причиной смертности среди девочек-подростков в возрасте от 10 до 19?лет на глобальном уровне и главной причиной их смертности в возрасте от 15 до 19?лет24.?Важный фактор этой эпидемии — чрезвычайно высокая подверженность этой группы насилию: с насилием за свою жизнь сталкивается каждая третья девочка, зачастую еще будучи подростком. В среднем в мире девочка-подросток умирает насильственной смертью каждые 10 минут. Неудивительно, что тяжелая депрессия и тревожность оказывают разрушительное воздействие на психическое здоровье девочек-подростков; эта проблема по-прежнему очень часто игнорируется врачами, и ее решению не уделяют должного внимания. ЮНФПА констатирует:
?По мере взросления [девочки] в ее жизнь начинает вторгаться реальность: надвигающееся вступление в брак, оставление школы и вступление в подневольную и зачастую бедную жизнь. […] Эти мучительные мысли могут негативно сказаться на ее психическом здоровье и проявить себя в повышенной тревожности, депрессии, членовредительстве и самоубийстве. Девочки, доживающие до 20 лет, становятся более уязвимыми перед лицом незапланированной беременности и смертельных осложнений, вызванных беременностью и деторождением?25.
Наркозависимость
Еще один показатель низкого благополучия подростков — их крайне высокая подверженность зависимости от психоактивных веществ: злоупотребление алкоголем и наркотиками начинается уже в раннем подростковом возрасте. Употребление алкоголя имеет разрушительные последствия для здоровья детей во втором десятилетии жизни и во многих странах начинает представлять всё большую опасность. По данным ВОЗ, в странах с низким и средним уровнем дохода алкоголь употребляют 14?процентов девочек-подростков и 18?процентов мальчиков в возрасте 13—15 лет, и алкоголь является причиной 5?процентов всех смертей молодежи в возрасте 15—29 лет26.?Наркотическая зависимость демонстрирует иное географическое распределение, но является не менее серьезным фактором заболеваемости в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте.
Заключение
Во всем мире наблюдается значительный прогресс в осуществлении права на здоровье для детей; в ряде важнейших областей отмечается резкое улучшение. Однако общая картина менее оптимистична — по двум причинам. Даже в тех областях, где произошло улучшение, сохраняется значительное неравенство доходов и различия между отдельными регионами, причем в непропорциональной степени страдают наиболее уязвимые и маргинализованные сообщества. Возрастная дискриминация также в значительной мере препятствует осуществлению права на здоровье. Маленьким детям уделяется пристальное внимание, в том числе в рамках целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия, однако проблемы подростков признаю?тся в гораздо меньшей степени. Сохраняется высокая заболеваемость и смертность, в том числе вызванная предотвратимыми заболеваниями и расстройствами.?Для того чтобы амбициозные цели в области охраны здоровья,?на которые человечество возлагает большие надежды, и которые?определены в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах,?были реализованы к столетней годовщине принятия этого документа, потребуются гораздо более активные и продуманные усилия по обеспечению для каждого ребенка и подростка ?наивысшего достижимого?уровня физического и психического здоровья? на протяжении всей жизни.
?
Автор благодарен Кристе Элке за неоценимую помощь в проведении исследования при подготовке материала.
?
Примечания
1. Всеобщая декларация прав человека, преамбула.
2. Beth A. Simmons,?Mobilizing for Human Rights: International Law in Domestic Politics?(Cambridge, Cambridge University Press, 2009), pp.?332; 337—348.
3. United Nations, Treaty Series, vol. 993, No. 14531, Art.2(1).
4. Philip Alston and Gerard Quinn, “The nature and scope of States Parties’ obligations under the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights”,?Human Rights Quarterly, vol. 9, No. 2 (May 1987), pp. 156—229.?
5. United Nations, Treaty Series, vol. 1577, No. 27531, Art. 1.
6. United Nations Children’s Fund (UNICEF),?The State of the World’s Children 2016, Report (New York, 2016), p.?vi. Available from?.
7. United Nations Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME), “Levels and trends in child mortality,” Report 2015, (New York, UNICEF, September 2015), p.?3. Available from?.
8. United Nations Children’s Fund,?The State of the World’s Children 2016, p.?12.
9.?Ibid.
10. World Health Organization (WHO), Global and regional immunization profile. 18 November 2016. Available from? Health Organization (WHO), WHO-UNICEF estimates 2015 revision, for 194 WHO Member States. Available from? Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division, World Population Prospects, the 2015 Revision. The twenty-fourth round of official United Nations population estimates and projections. Available from (accessed 17 January 2017); эти данные представлены на слайде “Progress and challenges with achieving universal immunization coverage: 2015 estimates of immunization coverage: WHO/UNICEF estimates of national immunization coverage (Data as of July 2016)”, prepared by Immunization Vaccines and Biologicals, (IVB), World Health Organization. Available from?.
11. United Nations Children’s Fund, “Malaria kills 1,200 children a day: UNICEF”, Fact Sheet, 23 April 2015. Available from?.
12. Ibid.
13. United Nations Children’s Fund,?The State of the World’s Children 2016, p.?3;?United Nations Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME), “Levels and trends in child mortality,” p.?3.?
14. United Nations Children’s Fund, “Strengthening community and primary health systems for TB: a consultation on childhood TB integration”?(New York, 2016), p.?3. Available from?(Web).pdf.
15. United Nations Children’s Fund,?The State of the World’s Children 2016, p.?10; United Nations Children’s Fund,?Committing to Child Survival: A Promise Renewed, Progress report 2015 (New York, 2015), p.?35. Available from?
16.?United Nations Children’s Fund,?The State of the World’s Children 2016, p.?5; World Health Organization,?Quantitative Risk Assessment of the Effects of Climate Change on Selected Causes of Death, 2030s and 2050s?(Geneva, 2014), p.?13. Available from?.
17.?United Nations Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME), “Levels and trends in child mortality,” p.?24; United Nations Children’s Fund,?The State of the World’s Children 2016, p.?10.
18. World Health Organization, Mortality, morbidity and disability in adolescence, Health for the world’s adolescents: a?second chance in the second decade. An interactive online report. 2014. Available from? Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), “Ending the AIDS epidemic for adolescents, with adolescents: a practical guide to meaningfully engage adolescents in the AIDS response (Geneva, 2016), p.?2. Available from?.
19. Ibid, p.?6.
20. Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА),??Как наше будущее зависит от девочки в этом решающем возрасте: народонаселение мира в 2016 году??(Нью-Йорк, 2016), с.?32. Доступно по адресу: .
21. United Nations Population Fund (UNFPA),?Marrying Too Young: End Child Marriage,?Report (New York, 2012), p.?10. Available from? Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА), , с. 33.
22. The Lancet Commissions, “Our future: a?Lancet?commission on adolescent health and wellbeing”,?The Lancet, vol. 387, No. 10036 (May 2016), pp. 2423-2478 (2430). Available from?(16)00579-1.pdf.?Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА),?, с. 33.
23. United Nations Population Fund (UNFPA),?Girlhood, Not Motherhood: Preventing Adolescent Pregnancy?(New York, 2015), p.?7. Available from? United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division, World Population Prospects, the 2015 Revision. The twenty-fourth round of official United Nations population estimates and projections. Data Query.?Available from?(accessed 17 January 2017).
24.?Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА), , с. 24;?World Health Organization, Global Health Observatory visualizations, Adolescent health: mortality and DALYs in adolescents by WHO region, 2000 and 2012, aged 10-19 years. 2016. Available from?(accessed 22 June 2016).?
25.?Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА),?, с.?34;?The Lancet Commissions, “Our future: a?Lancet?commission on adolescent health and wellbeing”,?The Lancet, vol. 387, No. 10036 (May 2016), pp. 2423-2478.
26. World Health Organization, School and youth health, School health and youth health promotion: facts. 2017. Available from?(accessed 17 January 2017); Office of the Secretary-General’s Envoy on Youth, #YouthStats, “Substance abuse”. Available from (accessed 20 December, 2016); World Health Organization, “Fact sheet on adolescent health”, July 2015. Available from?.
?
?
?Хроника ООН??не является официальным документом. Для нас большая честь публиковать статьи высокопоставленных лиц Организации Объединённых Наций, а также видных государственных и общественных деятелей со всего мира. Выраженные в статьях взгляды и мнения принадлежат авторам и могут не совпадать с официальной позицией Организации Объединённых Наций. Подобным образом указанные в статьях, картах и приложениях границы, географические названия и обозначения могут отличаться от официально признанных Организацией.?
