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En un peu plus de deux d¨¦cennies, la sant¨¦ mondiale a acquis une visibilit¨¦ et un statut politiques que certains auteurs ont appel¨¦s une r¨¦volution politique. Alors que les questions li¨¦es ¨¤ la sant¨¦ sont devenues un ¨¦l¨¦ment central du programme d'action mondial, d'importantes ressources ont ¨¦t¨¦ accord¨¦es ¨¤ l'aide au d¨¦veloppement pour faire face aux probl¨¨mes de sant¨¦ majeurs. La sant¨¦ mondiale a acquis une importance politique par le biais de trois programmes qui se sont renforc¨¦s de plusieurs fa?ons :

un programme de s¨¦curit¨¦ motiv¨¦ par la peur d'une pand¨¦mie mondiale ou la propagation intentionnelle de mala- dies, ¨¤ une ¨¦poque o¨´ les virus peuvent se propager d'une partie du monde ¨¤ une autre en quelques heures;

un programme ¨¦conomique, qui concerne non seulement l'impact ¨¦conomique de la sant¨¦ sur le d¨¦veloppement ou des flamb¨¦es ¨¦pid¨¦miques sur le march¨¦ mondial, mais aussi la pertinence ¨¦conomique du secteur de la sant¨¦, en particulier de certaines industries, comme celle du tabac, de l'alimentation et des produits pharmaceutiques, ainsi que le march¨¦ mondial croissant des biens et des services li¨¦s ¨¤ la sant¨¦;

un programme de justice sociale promouvant la sant¨¦ comme valeur sociale et droit de l'homme, ce qui comprend l'action sur les d¨¦terminants sociaux de la sant¨¦, l'acc¨¨s aux m¨¦dicaments, le soutien aux Objectifs du Mill¨¦naire pour le d¨¦veloppement (OMD) li¨¦s ¨¤ la sant¨¦ et la participation active des organisations caritatives et de la soci¨¦t¨¦ civile dans diverses initiatives de sant¨¦ mondiale.

Le programme de sant¨¦ mondiale r¨¦unit deux sph¨¨res d'action essentielles de notre temps : la gestion de l'interd¨¦- pendance et de la mondialisation et la r¨¦ponse face aux in¨¦galit¨¦s croissantes dans les pays et entre ceux-ci au moyen des strat¨¦gies de d¨¦veloppement. Il se situe ¨¦galement ¨¤ un point de convergence de nombreuses sph¨¨res politiques et fait l'objet d'une dynamique particuli¨¨re. D'un c?t¨¦, la mauvaise sant¨¦ r¨¦sulte souvent d'autres crises mondiales comme les crises financi¨¨res, l'ins¨¦curit¨¦ alimentaire ou le changement clima- tique et, de l'autre, la soci¨¦t¨¦ dans son ensemble subit l'impact si les d¨¦fis de sant¨¦ ne sont pas correctement g¨¦r¨¦s. De fait, les cons¨¦quences ¨¦conomiques des ¨¦checs dans le domaine de la sant¨¦, qu'ils soient nationaux ou mondiaux, sont importantes; les ¨¦pid¨¦mies comme le VIH/sida ou les flamb¨¦es de maladies comme le syndrome respiratoire aigu s¨¦v¨¨re (SRAS) ou la grippe H1N1 l'ont prouv¨¦. La mauvaise sant¨¦ est un obstacle au d¨¦veloppement ou r¨¦duit ¨¤ n¨¦ant les acquis du d¨¦veloppement qui ont ¨¦t¨¦ obtenus au prix de tant d'efforts. En t¨¦moigne Le fardeau ¨¦conomique mondial des maladies non transmissibles, une ¨¦tude pr¨¦par¨¦e en 2011 par le Forum ¨¦conomique mondial et la Harvard School of Public Health, qui a calcul¨¦ qu'au cours des 20 prochaines ann¨¦es, les maladies non transmissibles co?teront plus de 30 000 milliards de dollars, soit 48 % du PIB mondial de 2010, ce qui fera basculer des millions de personnes en dessous du seuil de pauvret¨¦. Cela aura un impact n¨¦gatif sur la productivit¨¦ et la qualit¨¦ de vie dans de nombreux pays et r¨¦gions du monde.

L'ONU ET LA SANT?

Une s¨¦rie d'engagements, divers instruments de politique sanitaire internationale, de nouvelles organisations et initiatives ainsi que l'¨¦largissement du champ des d¨¦bats sur la sant¨¦ ont marqu¨¦ les efforts men¨¦s pour am¨¦liorer la sant¨¦ dans le monde au cours des deux derni¨¨res d¨¦cennies. Une grande partie de ces efforts sont apparus comme une r¨¦ponse aux d¨¦fis mondiaux de plus en plus complexes d¨¦finis par des in¨¦galit¨¦s croissantes, des transitions ¨¦pid¨¦miologique et d¨¦mographique, le double fardeau des ¨¦pid¨¦mies pour de nombreux pays, les catastrophes naturelles non pr¨¦vues comme le tsunami au Japon et le s¨¦isme en Ha?ti, ou la persistance d'autres menaces comme les cons¨¦quences profondes de la crise financi¨¨re.

Dans ce contexte, l'ONU et son institution sp¨¦cialis¨¦e charg¨¦e de la sant¨¦, l'Organisation mondiale de la sant¨¦ (OMS), ont jou¨¦ un r?le crucial en exer?ant leurs fonctions constitutionnelles, en particulier leur capacit¨¦ d'organisation ainsi que leurs activit¨¦s normatives et leur travail de d¨¦finition des normes. Il a ¨¦t¨¦ fondamental de soumettre les grandes questions sanitaires ¨¤ l'Assembl¨¦e g¨¦n¨¦rale afin de souligner que :

la sant¨¦ doit ¨ºtre consid¨¦r¨¦e comme un investissement dans le d¨¦veloppement humain et ¨¦conomique;

la sant¨¦ est un pilier central pour combattre la pauvret¨¦ et assurer un d¨¦veloppement durable;

la s¨¦curit¨¦ et la protection sanitaires sont un ¨¦l¨¦ment essentiel de la s¨¦curit¨¦ humaine.

L'¨¦tablissement des Objectifs du Mill¨¦naire pour le d¨¦veloppement, suite au Sommet du Mill¨¦naire en 2000, a permis de r¨¦aliser une premi¨¨re perc¨¦e majeure - la reconnaissance de la sant¨¦ des femmes et des enfants ainsi que les maladies infectieuses. En 2001, la s¨¦ance extraordinaire de l'Assembl¨¦ g¨¦n¨¦rale de l'ONU sur le VIH/sida a indiqu¨¦ dans sa D¨¦claration d'engagement que ? l'¨¦pid¨¦mie mondiale du VIH/sida constitue une crise mondiale et l'un des d¨¦fis les plus redoutables pour la vie et la dignit¨¦ humaines ainsi que pour l'exercice effectif des droits de l'homme ?. Plus r¨¦cemment, en 2011, l'ONU a tenu une r¨¦union de haut niveau sur les maladies non transmissibles, qui a donn¨¦ lieu ¨¤ une d¨¦claration politique et lanc¨¦ la Strat¨¦gie mondiale pour la sant¨¦ de la femme et de l'enfant.

LA SANT? A L'OMS

Malgr¨¦ d'importants probl¨¨mes financiers, au cours des derni¨¨res d¨¦cennies, l'OMS a ?uvr¨¦ de plusieurs fa?ons ¨¤ la r¨¦alisation des normes les plus ¨¦lev¨¦es en mati¨¨re de sant¨¦, allant des programmes sp¨¦cifiques ¨¤ des maladies aux efforts g¨¦n¨¦ralis¨¦s pour renforcer les syst¨¨mes de soins de sant¨¦ bas¨¦s sur les soins de sant¨¦ primaires. De nombreux observateurs ne r¨¦alisent pas que plusieurs des perc¨¦es les plus importantes pour la sant¨¦ mondiale ont ¨¦t¨¦ r¨¦alis¨¦es en raison du pouvoir de l'Organisation de conclure des trait¨¦s et du renforcement de son r?le normatif. Les principaux exemples comprennent :

La Convention-cadre de l'OMS sur la lutte anti-tabac, le premier trait¨¦ international n¨¦goci¨¦ sous l'¨¦gide de l'OMS, a ¨¦t¨¦ adopt¨¦e en 2003 et est entr¨¦e en vigueur en 2005. Il est devenu l'un des trait¨¦s qui a obtenu l'adh¨¦sion la plus rapide et la plus large dans l'histoire des Nations Unies.

Depuis juin 2007, les ?tats mettent en ?uvre le R¨¨glement sanitaire international adopt¨¦ par l'Assembl¨¦e mondiale de la sant¨¦ en 2005. Cet accord juridiquement contraignant fournit un nouveau cadre pour la coordination de la gestion des urgences en mati¨¨re de sant¨¦ publique qui concernent la communaut¨¦ internationale.

En 2001, les ?tats Membres de l'OMS ont adopt¨¦ le Cadre de pr¨¦paration ¨¤ une pand¨¦mie de grippe, qui r¨¦unit les ?tats Membres, l'industrie, d'autres parties prenantes et l'OMS, afin d'appliquer une approche globale pour renforcer la pr¨¦paration ¨¤ une pand¨¦mie de grippe ainsi que sa gestion, d'am¨¦liorer le partage des connaissances concernant les virus de la grippe susceptibles de causer une pand¨¦mie et d'offrir un acc¨¨s plus ¨¦quitable aux vaccins et aux m¨¦dicaments qui sauvent la vie.

En mai 2010, les ?tats Membres de l'OMS ont adopt¨¦ le Code de pratique sur le recrutement international des personnels sanitaires afin de r¨¦soudre les probl¨¨mes pos¨¦s par la migration des personnels de sant¨¦, en particulier ceux qui viennent des pays ¨¤ revenu faible dont les syst¨¨mes de sant¨¦ sont d¨¦j¨¤ fragiles. Pour la premi¨¨re fois en 30 ans, les ?tats membres de l'OMS ont eu recours ¨¤ l'autorit¨¦ constitutionnelle de l'Organisation pour ¨¦laborer un code, suite ¨¤ l'adoption du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel en 1981.

L'ARGENT NE SUFFIT PAS

La sant¨¦ mondiale est beaucoup plus diverse qu'on ne le pense souvent et l'aide au d¨¦veloppement ne suffit pas ¨¤ r¨¦aliser les objectifs fix¨¦s. ? l'heure de la mondialisation, nous avons besoin d'une approche int¨¦gr¨¦e qui comprend l'action et les d¨¦terminants sociaux, la protection sociale, le soutien aux principaux programmes de soins de sant¨¦ aux niveaux local et national ainsi que les accords et les engagements mondiaux n¨¦cessaires pour examiner les responsabilit¨¦s et les approches des nombreux acteurs concern¨¦s. L'un des d¨¦fis essentiels auquel fait face actuellement la sant¨¦ mondiale est le besoin d'int¨¦grer les nombreuses initiatives sanitaires louables qui se d¨¦roulent souvent parall¨¨lement aux syst¨¨mes de sant¨¦ des pays concern¨¦s. Il nous reste un long chemin ¨¤ parcourir depuis la D¨¦claration de Paris sur l'efficacit¨¦ de l'aide en 2005 et le Programme d'action d'Accra en 2008 qui pr¨¦conisaient la prise en main du processus de d¨¦veloppement par les pays.

Le d¨¦bat sur la sant¨¦ mondiale est trop souvent domin¨¦ par les questions financi¨¨res. Par exemple, on estime qu'il fau- drait 250 milliards de dollars suppl¨¦mentaires pour atteindre les OMD en mati¨¨re de sant¨¦ au cours des 5 ¨¤ 10 prochaines ann¨¦es, dont 70 milliards de la part des donateurs. Un changement de perspective n¨¦cessite :

?

que les donateurs et les pays d¨¦ploient de plus grands efforts dans la cr¨¦ation de structures financi¨¨res nationales pour la sant¨¦ qui soient justes et durables;

que les strat¨¦gies nationales de d¨¦veloppement fassent contrepoids aux flux fragment¨¦s, ¨¤ court terme et impr¨¦visibles de l'aide pour la sant¨¦;

que la protection sociale soit examin¨¦e avec une urgence renouvel¨¦e, les d¨¦penses de sant¨¦ qui ne sont pas prises en charge faisant basculer des personnes dans la pauvret¨¦;

que les ressources soient mieux utilis¨¦es;

que les diff¨¦rents secteurs du gouvernement travaillent ensemble pour promouvoir la sant¨¦ ¨¤ l'¨¦chelle nationale et internationale.

Toutefois, cela est difficile sans l'engagement et la volont¨¦ politiques de la classe dirigeante. La preuve en est du probl¨¨me pos¨¦ par les maladies non transmissibles qui n¨¦cessite une approche impliquant l'ensemble du gouvernement et de la soci¨¦t¨¦. Il existe de plus en plus de preuves montrant comment des millions de morts peuvent ¨ºtre ¨¦vit¨¦es et des pertes ¨¦conomiques r¨¦duites par milliards, mais les progr¨¨s exigent la prise de mesures dans diff¨¦rents domaines politiques, comme la politique sociale, le d¨¦veloppement urbain, la taxation et l'¨¦ducation. On estime que les mesures visant ¨¤ r¨¦duire le tabagisme, l'alcoolisme, les r¨¦gimes alimentaires malsains et l'inactivit¨¦ physique au niveau des populations co?tent 2 milliards de dollars par an pour tous les pays ¨¤ revenu faible et interm¨¦diaire, soit moins de 0,40 dollar par personne.

UN PLUS GRAND NOMBRE D'ACTEURS DANS LE DOMAINE DE LA SANT? - PLUS DE COMP?TENCES POUR N?GOCIER

Un plus grand nombre d'acteurs souhaitent exprimer leur opinion sur les questions de sant¨¦ aux niveaux national et international. Le nombre d'organisations qui travaillent dans le domaine de la sant¨¦ au niveau mondial a consid¨¦rablement augment¨¦ et nombre d'entre elles cherchent ¨¤ trouver des mod¨¨les financiers et de gouvernance innovants. Parmi ces nouveaux acteurs, on citera le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme; le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida et l'Alliance GAVI. La Bill and Melinda Gates Foundation, et d'autres semblables, ont chang¨¦ le visage de la sant¨¦ mondiale par des contributions financi¨¨res importantes et une nouvelle approche de la philanthropie d'investissement, cherchant l'innovation ¨¤ l'appui des plus pauvres. Le secteur priv¨¦, la premi¨¨re cible du Pacte mondial de l'ONU, s'est engag¨¦ activement et participe actuellement ¨¤ une multitude d'initiatives de sant¨¦, y compris au d¨¦bat de l'ONU sur les maladies non transmissibles. Un nombre croissant de pays et d'organisations r¨¦gionales, comme l'Union europ¨¦enne, participent activement aux questions li¨¦es ¨¤ la sant¨¦ mondiale. Ces nouveaux acteurs ont exprim¨¦ leur point de vue pendant le d¨¦bat sur la r¨¦forme de l'OMS, qui est actuellement en cours. Ils soul¨¨vent des questions portant notamment sur la mani¨¨re dont les parties prenantes peuvent ¨ºtre davantage impliqu¨¦es, la soci¨¦t¨¦ civile peut se faire entendre et l'ONU devrait traiter avec le secteur priv¨¦.

Au niveau national, la diversit¨¦ des questions de sant¨¦ mondiale a peu ¨¤ peu amen¨¦ les minist¨¨res de la sant¨¦, des affaires ¨¦trang¨¨res, de la s¨¦curit¨¦, de l'¨¦conomie et du d¨¦veloppement ¨¤ instaurer un nouveau dialogue. Aujourd'hui, la sant¨¦ mondiale n¨¦cessite un ensemble de comp¨¦tences en mati¨¨re de connaissances techniques dans le domaine de la sant¨¦, de comp¨¦tences en mati¨¨re de n¨¦gociation ainsi qu'une prise de conscience des constellations g¨¦opolitiques, des alliances qui se recoupent et des implications commerciales et ¨¦conomiques, pour ne citer que quelques aspects. Plusieurs pays ont commenc¨¦ ¨¤ former des n¨¦gociateurs en mati¨¨re de diplomatie sanitaire mondiale et ont introduit des strat¨¦gies de sant¨¦ mondiale pour guider leurs actions sur la sc¨¨ne mondiale. Cela comprend non seulement l'OMS, mais d'autres organismes internationaux, comme l'Organisation mondiale du Travail, le Conseil des droits de l'homme, mais aussi les ministres des Finances du Groupe des 20 et les Gouverneurs de la Banque centrale. Les intervenants en mati¨¨re de sant¨¦, par exemple, proposent depuis longtemps l'imposition d'une taxe sur les transactions financi¨¨res pour assurer le financement ¨¤ long terme des programmes de sant¨¦.

Comme il a ¨¦t¨¦ soulign¨¦ dans la r¨¦solution de l'Assembl¨¦e g¨¦n¨¦rale sur la sant¨¦ mondiale et la politique ¨¦trang¨¨re, depuis 2008, la relation entre la sant¨¦ et la politique ¨¦trang¨¨re change. Un groupe de ministres des Affaires ¨¦trang¨¨res a propos¨¦ que les mesures prises dans le cadre de la politique ¨¦trang¨¨re soient examin¨¦es sous l'angle de la sant¨¦ et que la protection des int¨¦r¨ºts sanitaires n'exclue pas n¨¦cessairement les autres int¨¦r¨ºts fondamentaux des pays. Il existe davantage de situations o¨´ les int¨¦r¨ºts de la politique ¨¦trang¨¨re peuvent appuyer la sant¨¦, et les initiatives de nombreux pays ¨¦mergents dans les programmes Sud-Sud en sont un bon exemple. Il est crucial de trouver des synergies mutuellement b¨¦n¨¦fiques entre les pays afin de faire avancer le programme de la sant¨¦ mondiale.

LE R?LE INDISPENSABLE DE L'ONU

Diverses pr¨¦occupations et tensions existent dans le domaine de la sant¨¦ mondiale, non seulement entre les pays, mais entre les secteurs et les nombreux acteurs et int¨¦r¨ºts. Il faut donc une meilleure gouvernance, notamment une meilleure coh¨¦rence parmi les multiples initiatives, une r¨¦partition claire des responsabilit¨¦s et une plus grande transparence. Le d¨¦bat qui en r¨¦sulte porte sur des questions essentielles, ¨¤ savoir o¨´ r¨¦sident le leadership et l'autorit¨¦ en mati¨¨re de sant¨¦ mondiale, qui devrait ¨ºtre impliqu¨¦ et quels sont les diff¨¦rents r?les l¨¦gitimes des acteurs afin que le potentiel de chacun puisse ¨ºtre utilis¨¦ pour le b¨¦n¨¦fice de tous. Qui d'autre peut mieux relever ce d¨¦fi que l'ONU ? ?